基本情况

姓名

性别

出生年月

政治面貌

民族

入学时间

专业

学制

联系电话

身份证号

学习情况

成绩排名：     /   （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课门，其中及格以上门

如是，排名：     /     （名次/总人数）

大学期间主要获奖

情况

日期

奖项名称

颁奖单位

申请理由(200字)

申请人签名(手签)：

年     月     日